| 発注年月日 | 年 月 日 |
| 発 注 者 | 住 所 |
| 氏 名 |
| ＴＥＬ |
| 品 名 | 色番号 | ｇ数 | １００ｇ単価 | 金 額 | 備 考 |
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合計金額 | |
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| 送 料 | どちらかを丸で囲んで下さい
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| 総金額 | |
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